Patrice Hilligot
La chirurgie intime
 
PATRICE HILLIGOT
 

La chirurgie réparatrice Reconstruction mammaire

BRULURES
CANCER DU SEIN (reconstruction mammaire)
CICATRICES
TUMEURS

 

 LE CANCER DU SEIN :

LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE APRES MAMMECTOMIE

     
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 INTRODUCTION

DEFINITION

La reconstruction mammaire regroupe plusieurs types d’interventions qui ont pour but de reconstruire un sein, soit partiellement amputé après tumorectomie, soit totalement mutilé après ablation complète du sein encore appelée mammectomie ou mastectomie.
La mammectomie ne représente que le volet chirurgical de l’ensemble des traitements du cancer du sein : radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie, curiethérapie.
Les indications thérapeutiques dépendent :
- du type histologique de la tumeur et de son hormonodépendance ;
- de son évolution locale (sa taille), régionale (ganglions axillaires envahis ou non), et enfin générale (existence ou non de métastases) ;
- de l’état inflammatoire local ;
- enfin, de l’état général de la patiente.


La reconstruction mammaire est le plus souvent indiquée trois à six mois après la fin des autres traitements, excepté l’hormonothérapie, et quand l’état physique et psychologique de la patiente l’autorisent.
On a beaucoup parlé, il y a quelques temps, de la reconstruction immédiate, réalisée juste après l’ablation du sein, dans le même temps opératoire. Cette possibilité peut sembler séduisante mais deux écueils la rende, à mon sens, assez rarement réalisable :
- elle n’est possible que si l’on est certain qu’aucune radiothérapie ne sera pas indiquée après l’intervention ;
- elle court-circuite la période de deuil, qui débute avec l’ablation du sein. Cette phase est importante car elle autorise la patiente à désirer la reconstruction mammaire, à l’accepter pleinement sans la subir. Sachant que le sein reconstruit n’aura jamais un aspect identique à celui qui a été enlevé, le résultat définitif sera souvent mieux accepté. Parfois, il est quand même possible d’associer la mammectomie et le premier temps de reconstruction mammaire par prothèse, à condition d’être certain qu’une radiothérapie complémentaire ne sera pas nécessaire.



LES DIFFERENTS TYPES DE RECONSTRUCTION

Il y a deux types de reconstruction : les reconstructions mammaires par prothèses et les reconstructions par lambeaux.

Les prothèses

Avant

Après


Reconstruction du sein gauche par protheses et creation d'un neo sillon sous mammaire

Ce type de reconstruction peut comporter un, deux, ou trois interventions. Alors, pourquoi préférer trois temps ? Tout simplement à cause du revêtement cutané. La peau du sein souffre beaucoup : elle souffre d’abord de l’effet de la pesanteur, qui tend à affaisser le sein et à le distendre, phénomène encore amplifié par les variations de volume de la glande mammaire qui accompagnent souvent les diverses périodes de la vie génitale.
Ensuite survient le drame : le cancer. La peau du sein est alors étirée par la mammectomie, perdant en même temps une partie de sa vascularisation sous jacente. La plaque aréolo mamelonnaire est ainsi le plus souvent sacrifié.
La radiothérapie, même bien dosée et ciblée, accentue encore cette souffrance cutanée.
Comment peut-on encore demander à la peau, de se distendre, puis d’accroître le nombre de ses cellules constituantes afin de reconstituer immédiatement en un temps opératoire, une enveloppe identique à l'originale.
Impossible. Il faut du temps. Progressivement, la peau va se soumettre, sans traumatisme, à notre volonté.
A mon sens, plus la durée de la reconstruction mammaire sera longue, meilleurs seront les résultats esthétiques définitifs, n’en déplaise à la sécurité sociale.

Le premier temps opératoire

Il consiste en la mise en place, d’une prothèse mammaire vide, placée sous le muscle grand pectoral, en réutilisant l'incision de mammectomie sur seulement 5 cm. Après un mois de cicatrisation, cette prothèse, appelée prothèse d’expansion tissulaire, est gonflée progressivement de sérum physiologique. Ce gonflage s’effectue chaque semaine, en salle de pansement, sans aucune anesthésie, et sans douleur. Il consiste en une injection, de serum à travers la peau, dans une valve qui est reliée à la prothèse. La valve peut être soit complètement incorporée à la prothèse, soit à distance et reliée par un raccord voir photos. Les prothèses d’expansion munies de valves incorporées me semblent engendrer moins de complications. L’injection de sérum se pratique donc par piqûre à travers la peau, dans une valve située à la face antérieure de la prothèse, et qui est repérée grâce à un aimant. Le nombre total d’injections hebdomadaires est de 5 à 16 selon les capacités de distension de la peau, sachant que l’absence de radiothérapie locale favorise une expansion complète et rapide. La peau s’étire, se distend puis fabrique de nouvelles cellules dermo-épidermiques comme la peau abdominale durant une grossesse. La prothèse d’expansion est sur gonflée afin d’obtenir un sein plus joliment galbé, particulièrement en regard de la cicatrice de mammectomie qui se distend toujours plus difficilement que les zones voisines. C'est la ligne de résistance maximale. Il est souhaitable de noter pendant l’expansion, le volume de sérum injecté dans la prothèse qui donne une bonne symétrie entre le sein reconstruit et le sein opposé.
En définitive, il s’agira du volume de la prothèse mammaire définitive qui remplacera la prothèse mammaire d’expansion tissulaire. Un temps de latence d’environ 2 à 3 mois entre la fin du gonflage et le deuxième temps opératoire est souhaitable, permettant à la peau de s’assouplir en accroissant le nombre de ses cellules.

Le deuxième temps opératoire


Il consiste en l’ablation de la prothèse d’expansion et en son remplacement par une prothèse mammaire définitive identique à celle utilisée dans le traitement de l’hypotrophie mammaire.
Cette prothèse définitive est presque toujours une prothèse remplie de gel de silicone, dont l’enveloppe est très solide, texturée, et contenant un gel très cohésif comme il est décrit plus en détail dans le chapitre de la chirurgie de la silhouette et des prothèses mammaires pour hypotrophie.
Cette prothèse est le plus souvent anatomique, en forme de sein et aux dimentions parfaitement adaptée à chaque patiente voir photos. Deux raffinements techniques sont importants à considérer et seront détaillés dans le chapitre des cas particuliers :
D’abord, la recréation d’un néo sillon sous mammaire par voie interne, sans cicatrice supplémentaire, selon une technique originale qui permet d’améliorer la symétrie des deux seins surtout quand le sein opposé à tendance à s'affaiservoir photos.
D’autre part, l'atténuation de la zone de jonction pectoro axillaire où est souvent située une dépression juste en avant de l’aisselle, au niveau de la partie toute externe de la cicatrice de mammectomie, un comblement tissulaire est obtenu par une plastie en Z asymétrique et une adaptation de la prothèse mammaire.

Le troisième temps opératoire


Il consiste en une symétrisation du sein contro latéral et une reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire.
Le plus souvent, la symétrisation est obtenue par plastie mammaire de réduction cutanée et souvent glandulaire selon une technique personnelle avec pédicule supéro interne et cicatrice définitive verticale courte (se reporter au chapitre des hypertrophies mammaires dans la chirurgie de la silhouette). Quelques fois, une cicatrice horizontale courte, située dans le sillon sous mammaire, est nécessaire à l’obtention d’une symétrie parfaite des deux seins.
La fermeture cutanée par un lambeau d’accolement, également original, est décrite dans le chapitre traitant des cicatrices.
La plaque aréolo mamelonnaire constituée du mamelon entouré de l’aréole plus ou moins étalée est reconstruite de la façon suivante :

- greffe mamelonnaire prenant la moitié du mamelon opposé s'il est suffisamment développé ou bien, selon le désir de la patiente, reconstruction du mamelon, par un petit lambeau cutané local suivant un tracé original, différent du classique lambeau, en « fleur de lys ».

-greffe aréolaire prise dans le sillon génitaux crural, en dehors des grandes lèvres, en plusieurs fragments longitudinaux, afin d'éviter toute distorsion secondaire. La peau de cette région a une couleur qui se rapproche de la peau aréolaire. Il existe parfois une différence qui peut être corrigée par un tatouage secondaire. Certains auteurs reconstruisent l'aréole par simple tatouage, sans greffe préalable. Plus simple, le résultat est, à mon sens, nettement moins joli. Cette plaque aréolo mamelonnaire est très précisément située en fonction de la longueur de l’hémi base thoracique, du volume du sein opposé, de la forme du sein reconstruit, et enfin de la ptose prévisible du sein contro latéral. La distance entre la fourchette sternale et la partie supérieure de la plaque aréolo mamelonnaire est, selon une approche personnelle, à l’hémi base thoracique, soit la distance entre la ligne médio sternale et la face interne du bras, augmentée de 1, 2 ou 3 cm, en fonction du volume du sein et donc de sa projection antérieure (se reporter à l’étude sur l’anatomie artistique dans le chapitre des seins). Enfin, il est important que la plaque aréolo mamelonnaire interrompe, si possible, la cicatrice de mammectomie, la rendant ainsi moins visible par effet optique.

Les lambeaux

Un lambeau est un ensemble tissulaire musculaire (lambeau musculaire) ou musculaire et cutané (lambeau musculo cutané), ayant sa propre vascularisation. Le lambeau offre un volume tissulaire suffisant pour reconstruire un sein, le plus souvent sans apport du matériel exogène qu’est la prothèse. Les deux lambeaux les plus utilisés sont le lambeau du muscle grand droit et le lambeau de muscle grand dorsal.

Le lambeau de grand droit

Le muscle grand droit, ou muscles abdominaux, est étalé verticalement, et s’étend des dernières côtes en haut jusqu’au pubis en bas. Au nombre de deux, ils circonscrivent l’ombilic et sont marqués transversalement par des bandelettes fibreuses horizontales. Vascularisé par les vaisseaux épigastriques supérieurs qui apparaissent sous la dernière côte, le muscle, recouvert de sa palette cutanée sous ombilicale, est donc prélevé de bas en haut. voir photos La palette cutanée est dessinée selon une forme en « chapeau de gendarme ». Le muscle recouvert de sa peau sont transférés, vers le thorax, sous un pont de peau abdominale, vers le thorax. Le lambeau musculo cutané vient combler l’espace ménagé par l’ouverture des deux berges de la cicatrice de mammectomie.
En définitive, l’enveloppe du sein est reconstruite par la peau abdominale sous ombilicale et le volume mammaire par un des deux muscles grand droit de l’abdomen.
Les variantes de ce type de lambeau sont multiples. Il faut surtout retenir l’utilisation possibles des deux muscles grand droit et le transfert d’un muscle micro vascularisé, c'est-à-dire en interrompant les vaisseaux artériels et veineux qui l’ irriguent et en les réanastomosant au microscope sur des vaisseaux de la région axillaire.
Dans tous les cas, un second temps opératoire est nécessaire : symétrisation et reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire identique au 3ème temps de la reconstruction mammaire par prothèse d’expansion tissulaire.

Aspect post-opératoire définitif d'une reconstruction du sein droit par lambeau de grand droit.

Les avantages du lambeau de grand droit sont évidents : absence de corps étranger type prothèse en silicone et résultat souvent très naturel.
En ravanche, ces inconvénients sont assez nombreux :
- fragilisation de la paroi musculaire abdominale et ses conséquences respiratoires, dorsales et pelvienne ;
- voussure voir photos de la paroi abdominale
même quand le vide musculaire pariétal, secondaire au prélèvement du lambeau, a été réparé par une plaque synthétique. Il ne s’agit donc pas là d’une véritable éventration et une plicature chirurgicale secondaire est, le plus souvent suffisante ;
- intervention lourde, nécessitant au moins dix jours d’hospitalisation, et une période de convalescence longue de 2 à 3 mois.
Enfin, ce lambeau est souvent contre indiqué dans les cas suivants :

- âge avancé ;
- obésité ;
- intoxication tabagique ;
- diabète non équilibré ;
- antécédent de cicatrice et d’intervention abdominale antérieure ;
- état général physiologique et psychologique de la patiente ;

Le lambeau de grand dorsal

Le muscle grand dorsal est un muscle aplati, triangulaire, qui naît de la partie médiane basse du dos et du tiers interne de la région lombaire en s’insérant par l’intermédiaire de l’aponévrose lombaire. Il remonte en haut et en dehors, contourne la pointe inférieure de l’omoplate et se termine dans la coulisse bicipitale de l’humérus.
Il est irrigué par l’artère thoraco-dorsale, née de l’artère sous scapulaire, elle-même issue de l’artère axillaire.
La levée du lambeau est réalisée par l’intermédiaire d’une incision dans l’aisselle qui descend verticalement sur une dizaine de cm sur le thorax en suivant le bord antérieur du muscle grand dorsal. voir photos Cette courte incision suffit à dégager les insertions basses dorsales et lombaires du muscle. Sa dissection progressive est ensuite menée de bas en haut jusqu’à l’aisselle. Le muscle reste le plus souvent pédiculé sur son insertion humérale. La quantité de muscle prélevé est souvent importante et la quantité de peau associée est variable : soit nulle (pas de peau, lambeau de grand dorsal musculaire pur) voir photos soit d’environ 10 cm de largeur , (lambeau de grand dorsal musculo cutané), voir photos autorisant une fermeture cutanée par suture. Au-delà des 10 cm, il faut pratiquer une greffe cutanée sur la zone donneuse dorsale, ce qui est intolérable sur le plan esthétique et fonctionnel en matière de reconstruction mammaire. voir photos Le lambeau est ensuite transféré sous le pont cutané thoracique et va combler le vide tissulaire créé par l’ouverture de la cicatrice de mammectomie.
Il s’agit d’un lambeau extrêmement fiable, présentant peu de variations anatomiques vasculaires et dont l’arc de rotation est très important.

Je n’utilise que rarement ce lambeau sous sa forme musculo cutanée pour les raisons suivantes :
- dès qu’une palette cutanée est prélevée, la cicatrice dorsale de la zone donneuse du lambeau est toujours visible, qu’elle soit tracée horizontalement, verticalement ou obliquement ;
- la couleur de la peau du lambeau d’origine dorsale est toujours moins pigmentée que la peau thoracique adjacente, donnant un aspect de « pièce rapportée » ;
- enfin, ce lambeau offre un volume tissulaire souvent insuffisant à la reconstruction d’un sein symétrique au sein opposé, ce qui impose le recours à l’implantation, sous le lambeau, d’une prothèse mammaire augmentant par la même les risques de complications secondaires.
En revanche, j’apprécie ce lambeau dans sa forme musculaire pure qui apporte un flux vasculaire supplémentaire à la paroi thoracique, en particulier quand la mammectomie a détérioré le muscle grand pectoral ou quand la peau et les tissus sous cutanés ont été très traumatisés par la radiothérapie agressive. Le muscle augmente l’apport sanguin artériel et accélère le retour veineux dans la peau et les tissus immédiatement sous cutanés. L’expansion cutanée secondaire est obligatoire, mais est facilitée et beaucoup moins risquée. La prothèse d’expansion est placée en arrière du muscle grand dorsal transposé. On est alors replacé au premier temps d’une reconstruction mammaire habituelle par prothèse d’expansion qui est remplacée, après gonflage, par une prothèse définitive.
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Les cas particuliers

La reconstruction mammaire immédiate

La prothèse d’expansion tissulaire est mise en place dans le même temps opératoire que la mammectomie. Très séduisant, le problème majeur est le suivant : si une radiothérapie secondaire est nécessaire, un épaississement de la membrane péri prothétique qui entoure toujours une prothèse, est pratiquement inévitable. Cette « coque » entoure la prothèse et durcit la peau et les tissus sous cutanés. La reconstruction mammaire est alors le plus souvent de mauvaise qualité ce qui est d’autant moins bien acceptée par la patiente qu’elle n’a pu faire le deuil de son sein enlevé. En définitive, les indications de la reconstruction mammaire immédiate sont donc rares.

La reconstruction mammaire par prothèses en 2 temps

Cette reconstruction est possible mais, pour ma part, rarement indiquée. L’implantation de la prothèse d’expansion tissulaire et la symétrisation du sein contro latéral constituent le premier temps opératoire. Le deuxième temps se transforme en un changement de la prothèse d'expansion tissulaire en prothèse définitive et en une reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire.
Cette reconstruction en deux temps est plus difficile et plus aléatoire, le résultat esthétique définitif étant, à mon sens, généralement moins bon.
De plus, il faut attendre environ six mois entre les deux interventions pour que le sein symétrisé contro latéral initialement symétrisé prenne sa forme définitive, pouvant alors éventuellement retouché lors de la deuxième intervention. En définitive, la durée globale des deux modes de reconstruction mammaire en deux temps est identique à la durée de la reconstruction mammaire en trois temps.

La reconstruction mammaire par prothèses associées au lambeau de grand dorsal

Dans certains cas : peau abîmée par la radiothérapie ; -tissu sous cutanés très fins ; -défect du muscle grand pectoral formant une légère dépression superficielle ; l’utilisation du muscle grand dorsal musculaire pur pour améliorer la vascularisation des tissus thoraciques et la tolérance de la peau à l’expansion tissulaire prothétique, est fortement conseillé. En effet, la peau souffre beaucoup : d’abord lors de la mammectomie, ensuite lors de la radiothérapie, facteur qui complique toujours la reconstruction, lors de la mise en place de la prothèse d’expansion et l’expansion elle même qui étire la peau. A chacune de ces épreuves, la peau souffre et doit réagir, se régénérer. L’apport du muscle grand pectoral à sa face profonde favorise cette régénération grâce à une augmentation de la vascularisation, ce qui me semble toujours aboutir à de meilleurs résultats esthétiques. J’utilise cette technique régulièrement quand la peau est abîmée et a déjà tendance à se rétracter avant même l’expansion.
La levée du muscle grand dorsal est simple, sans cicatrice supplémentaire visible (cicatrice dans l’aisselle), et n’entrave pas la mobilité du corps, (simple faiblesse unilatérale au soulèvement du corps assis en appui sur les deux mains).

 
Avant   Après
Aspect après mammectomie gauche visualisant un défect musculaire sous cutané.
 
Aspect précoce après reconstruction du sein gauche (lambeau de grand dorsal musculaire pour combler le défect puis expansion prothétique) et symétrisation du sein droit .

La reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire

C’est un temps important de la reconstruction mammaire, donnant toute sa finesse au résultat définitif. La reconstruction du mamelon est classiquement réalisée par greffe d’une partie du mamelon opposé, souvent prélevé en croissant ou suivant sa moitié inférieure, ou enfin décapité, s’il est suffisamment développé. Si ma patiente préfère préserver une parfaite sensibilité du mamelon restant, j’effectue une reconstruction du mamelon par un lambeau cutané local, selon un dessin original, avec une greffe dermique ou cartilagineuse incluse, qui donne de meilleurs résultats que le classique lambeau en « fleur de lys ».
L’aréole, qui entoure le mamelon, est reconstruite par une greffe de peau, prise dans le sillon génito crural, en dehors des grandes lèves, zone ou la pigmentation cutanéeest ressemblante à celle de la peau aréolaire. En fait, elle est souvent moins pigmentée et un tatouage secondaire sur la greffe aréolaire, et sur l’aréole contro latérale est parfois réalisé. Le tatoueur doit être compétent afin de peaufiner le résultat esthétique définitif.
Cette prise de greffe génito crurale est pratiquée en 2 parties afin d’éviter toute traction gênante de la grande lèvre vers l'extérieur. La cicatrice est quasiment invisible, toujours de bonne qualité, sans retentissement physiologique.
Certains auteurs préfèrent le tatouage simple de l’aréole, sans greffe cutanée, mais le résultat me semble souvent beaucoup moins naturel.
Il est important de parfaitement positionner la plaque aréolo mamelonnaire reconstruite. Selon des critères personnels, elle est située en fonction de 3 segments : se reporter à l’introduction sur la chirurgie esthétique des seins :

segment I : segment s’étendant de la fourchette sternale jusqu’au bord supérieur de la plaque aréolo mamelonnaire et de longueur égale à celle de l’hémi base thoracique antérieure (distance séparant la ligne médio sternale de la face interne du bras), auquel on ajoute 1,2, voire 3 cm selon l’importance du volume du sein et donc de sa projection antérieure ;
segment II : segment s’étendant de la ligne médiane médio sternale au bord interne de la plaque aréolo mamelonnaire et mesurant, la moitié de l’hémi base thoracique antérieure soit la moitié du segment I ;
segment III : segment remontant du sillon sous mammaire au bord inférieur de la plaque aréolo mamelonnaire et mesurant un tiers du segment I, éventuellement augmenté de 1,2, voire 3 cm selon le volume du sein reconstruit.

Enfin, il est toujours souhaitable que la plaque aréolo mamelonnaire interrompe la cicatrice de mammectomie, la rendant alors toujours moins visible.

La dépression « pectoro axillaire »

Cette zone est située à la jonction entre la partie antérieure du le creux axillaire, la saillie externe du grand pectoral et le prolongement externe de la cicatrice de mammectomie. Cette zone forme souvent une dépression entre le muscle grand pectoral en haut, souvent enrobé de graisse, et la cicatrice de mammectomie qui est rétractée et qui sillonne à proximité de son bord inférieur. Une plastie en Z asymétrique permet de combler cette dépression et d’embellir le galbe externe du sein.
En outre, il faut éviter d’essayer d’améliorer l’aspect de la cicatrice à ce niveau par une simple excision suture qui aggrave toujours la dépression pectoro axillaire.

La mammectomie sous cutanée

La mammectomie classique emporte la peau et les tissus mammaires selon une ellipse oblique, de bas en haut et de dedans en dehors, enlevant également la plaque aréolo mamelonnaire notamment dans les tumeurs canalaires. En profondeur, l’exérèse s’étend jusqu’au muscle grand pectoral – son fascia est enlevé en regard de la tumeur – et est particulièrement extensive dans le sillon sous mammaire.
La mammectomie sous cutanée est différente. Elle présente l’énorme avantage de préserver la plaque aréolo mamelonnaire et de respecter l’intégrité de la totalité de la peau du sein, le plus souvent sans rançon cicatricielle. Elle n’emporte que le tissu mammaire glandulaire et graisseux, la cicatrice étant masquée autour de l’hémi aréole inférieure.

 

Aspect post-opératoire

Après mammectomie sous cutanée bilatérale pour tumeurs bénignes récidivantes à potentialité maligne. Reconstruction réalisée par prothèses d'expansion bilatérales remplacées par des implants définitifs en gel, posés en position rétro pectorale.

La mammectomie sous cutanée est rarement indiquée en cas de cancer du sein. En effet, la nature histologique de ce cancer.
- tumeur canalaire – ainsi que sa taille imposent souvent d’enlever la peau située immédiatement en regard de la tumeur, à cause de la fréquence de l’envahissement tumoral cutané adjacent.

Par contre, j’insiste sur la nécessité d’informer sa patiente sur la possibilité d’une indication de mammectomie sous cutanée de manière préventive sur le sein opposé au sein déjà malade, connaissant la fréquence de l’évolution vers la bilatéralisation de certains types de cancers.
Il faut également insister sur la mammectomie sous cutanée bilatérale préventive quand les risques de cancer sont très élevés notamment dans certaines formes familiales, ou sur des seins opérés de nombreuses fois de tumeurs encore bénignes mais susceptibles de se cancériser. On peut même penser, en accorde avec le docteur Jacques LEDUCQ, chirurgien carcinologique, que la mammectomie sous cutanée verra ses indications préventives s’accroître quand les gênes codants de certaines tumeurs du sein seront connus, on pourra alors affirmer que telle femme encore indemne, va développer tel cancer. L’exérèse préventive du sein par mammectomie sous cutanée sera alors obligatoire.
La reconstruction après mammectomie sous cutanée est réputée difficile.
En fait, la difficulté n’est pas technique : il est possible d’obtenir d’excellents résultats esthétiques à condition de procéder à une reconstruction en deux temps, imposant une expansion tissulaire puis la pose de prothèses mammaires définitives.
En fait, le problème de cette intervention est le plus souvent psychologique : il faut sélectionner rigoureusement sa patiente et bien analyser son désir et son degré d’information et de compréhension. En effet, quoi que l’on fasse, les seins reconstruits après mammectomie n’auront jamais le naturel des seins préexistants.
Néanmoins, il est logique d'informer sa patiente dans les cas qui viennent d’être évoqués, de l'existence de ce type d'intervention même si de nombreux médecins et chirurgiens ne sont pas en faveur de cette mammectomie sous cutanée préventive. En dernier lieu, c’est toujours à la patiente, bien informée et responsable qui doit décider.

La reconstruction du sillon sous mammaire

L’obtention d’un sillon sous mammaire harmonieux ressemblant au sillon sous mammaire du sein contro latéral est un élément très important de la reconstruction mammaire par prothèse. Si l’on excepte la reconstruction d’un petit sein non ptotique, la création d’un néo sillon sous mammaire est, à mon sens, presque systématique. voir photos
En cas de reconstruction mammaire par lambeau, le positionnement adéquat reconstruit spontanément ce sillon.
En revanche, en cas de reconstruction mammaire par prothèse, la reconstruction du sillon sous mammaire est réalisé par voie interne, sans complément cicatriciel cutané et , lors du 2ème temps opératoire consacré au remplacement de la prothèse d’expansion par la prothèse définitive.
La technique a pour but d’accoler la face dermique profonde de la peau au fascia du muscle profond : recouvert de la membrane péri prothétique néo formée lors de l'expansion de la peau par la prothèse gonflable : huit à dix points de fils non résorbables sont nécessaires pour reconstruire un sillon harmonieux.
La difficulté se concentre sur trois points :
- déterminer le niveau exact du néo sillon sous mammaire ;
- lui redonner une courbure harmonieuse identique à celle de l’autre sein ;
- déterminer exactement le volume et la forme de la prothèse définitive, car la création de ce néo sillon impose de choisir une prothèse moins haute, moins projetée et donc moins volumineuse (10 à 15%) afin d'obtenir un pôle superficiel du sein reconstruit très naturel.

La reconstruction bilatérale

Les mammectomies bilatérales ne sont pas rares, soit dans le même temps opératoire, soit lors de deux temps opératoires plus ou moins espacés. L’idéal, quand cela est possible, est de pratiquer une reconstruction mammaire par prothèses identiques de chaque côté.

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 L'EXAMEN CLINIQUE

 

Cet examen est, comme toujours, très important, car il va dicter, en accord avec les désirs de ma patiente, le type de reconstruction à effectuer.

L’examen clinique de la reconstruction mammaire combine les examens cliniques déjà détaillés lors :

- de l’hypotrophie mammaire : du côté mammectomisé ;
- de l’hypertrophie mammaire : du côté du sein à symétriser ;
- de la plastie abdominale : en cas d’indication de lambeau de grand droit.

Certains points méritent d’être précisés :

- la date et les modalités des interventions initiales : biopsie, tumorectomie, mammectomie, curage axillaire. Le poids exact de la pièce de mammectomie doit être noté car il orientera le volume de la prothèse définitive ;
- les modalités des traitements complémentaires éventuels ;
- la cicatrice de mammectomie : aspect, largeur, longueur, adhérences profondes, qualité (hypertrophique ou non), dépression pectoro-axillaire ;
- la qualité de la peau : épaisseur et régularité du pli cutané ;
-la qualité du muscle grand pectoral: épaisseur et régularité ;
- qualité des centres où ont été effectués les traitements complémentaires : radio et chimiothérapie et les doses administrées. Une radiothérapie complique toujours une reconstruction mammaire quelque soit son type ;
- le traitement hormonal actuel éventuel ;
- l’état actuel de la surveillance médical et son rythme ;
- l’état fonctionnel du muscle grand dorsal ;
- l'évaluation des facteurs qui rendent l’indication de lambeau de grand droit extrêmement prudente voire contre indiquée :
- l’état de la paroi abdominale : cicatrice abdominale préexistante verticale ou horizontale aquelque soit sa situation ;
- absence de bourrelet cutanéo graisseux ou, au contraire, obésité ;
- tabagisme important ;
- diabète ;
- problèmes vasculaires ;
- âge avancé » ;
- l’état physique et psychologique : le suivi psychothérapique éventuel, et ses désirs doivent être minutieusement précisés.

Les examens complémentaires

Aucune particularité dans ce domaine à part, en cas de reconstruction mammaire par lambeau de grand droit, l’appréciation de la fonction ventilatoire et, selon les résultats, une éventuelle préparation respiratoire pré opératoire.

Les indications opératoires

Elles sont simples, et variables selon les auteurs.
Pour ma part, la conduite à tenr est la suivante :

- il n’existe pas de difficultés ou de contre indications abdominales ou générales à la reconstruction mammaire par lambeau de grand droit et le sein contro latéral est plutôt volumineux : l’indication entre reconstruction mammaire par lambeau de grand droit et par prothèses est discutée avec ma patiente. Je lui explique les avantages et les inconvénients de chacune des techniques, l’oriente, et en définitive, elle choisit ;
- il existe un risque ou une contre indication à la réalisation d’un lambeau de grand droit et le sein contro latéral est plutôt petit : la reconstruction mammaire par prothèse est alors systématique. Réalisée en trois temps, rarement en deux temps et pratiquement jamais en un temps, elle est volontiers associée au gestes suivants : lambeau de grand dorsal musculaire pur, traitement de la dépression pectoro axillaire, réalisation d’un néo sillon sous mammaire.

Les indications de reconstruction immédiate ou en un temps ou par lambeau de grand dorsal musculo cutané sont, dans ma pratique, très rares.haut de page

 

 CONCLUSION

Insistons sur la prévention du cancer du sein par l'auto palpation et la mammographie annuelle, chez toute femme de plus de 38 ans, voire plus jeune dans les familles à risques (cancer du sein chez les femmes de la même ligné).
Insistons également , sur un domaine qui m'est cher : la prévention de la fréquente bilatérisation de certains types de cancer du sein, devant faire systématiquement discuter la mammectomie sous cutanée préventive, qui est vouée, à un bel avenir.
Insistons , enfin, sur l'importance des facteurs psychologiques, et de la coopération avec des groupes de contacts réunissant des patientes déjà opérées . En définitive, la reconstruction mammaire est nécessaire à la guérison complète autant physique que surtout psychologique.
Il est important, dans ce domaine, de travailler en équipe : chirurgien carcinologique, chimiothérapeute, radiothérapeute , psychologue et chirurgien plasticien. Les modalités d'une future reconstruction peuvent être discutés juste après la mammectomie, parfois même avant, même si une reconstruction mammaire immédiate n'est pas indiquée.
Il est important, enfin, de faire de la reconstruction mammaire, non plus seulement une intervention de chirurgie réparatrice, mais aussi un acte de chirurgie esthétique. Il y a 20 ans, la reconstruction mammaire était peu demandée. Il y a 10 ans, d'un simple volume Actuellement , il faut, certes reconstituer un volume, mais surtout une forme harmonieuse, si possible belle et symétrique au sein opposé. Ce sein opposé peut également être embélli de façon variable suivant les cas : augmentation prothétique, réduction mammaire , ou simple correction d'une ptose. La patiente qui veut guérir devient exigeante, et c'est tant mieux !

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Patrice Hilligot | Chirurgie de la silhouette | Chirurgie du visage | Chirurgie réparatrice | Contact

Docteur PATRICE HILLIGOT - Chirurgie esthétique, plastique et reconstructrice

10 rue Quentin Bauchart - 75008 Paris Tél. +33/1 47 20 54 52 Fax +33/1 47 20 73 24 contact@patrice-hilligot.com